Nome do terceiro:

Deseja que o terceiro seja atendido?

Por que?

Danos aparentes do veículo terceiro:

Endereço:

Tel. para contato:

Marca:

Tipo:

Ano:

Cor:

Placa:

Deseja que o terceiro seja atendido?

Por que?

Placa:

Ano:

Cor:

Tipo:

Marca:

Tel. para contato:

Endereço:

Nome do terceiro:

Danos aparentes do veículo terceiro:

Seguradora:

Apólice nº

Marca:

Tipo:

Ano:

Cor:

Placa:

Chassis:

Segurado:

Tel. para contato:

Endereço:

Cidade:

Estado:

Motorista:

Grau de parentesco com o segurado:

Endereço:

Cidade:

Estado:

CPF nº

C.N.H. nº

Validade:

Idade:

Estado Civil:

Profissão:

Tel. para contato:

Data do Sinistro:

Horário Aprox.:

Realizado B.O.?

Local (rua/avenida/rodovia, bairro, cidade, etc):

Ponto de Referência:

O veículo foi guinchado?

Por quem?

Quem foi o culpado pelo acidente?

Por que?

O culpado admitiu sua responsabilidade?

Descrição Detalhada do Sinistro

Descrição dos Danos Aparentes do Veículo Segurado

Nome da Oficina:

Endereço:

Tel. para contato:

Responsável:

Ciente das oficinas credenciadas da Cia.?

Ciente do valor da franquia?

Deseja que o terceiro seja atendido?

Por que?

Nome do terceiro:

Endereço:

Tel. para contato:

Marca:

Tipo:

Ano:

Cor:

Placa:

Danos aparentes do veículo terceiro: